循心电踪迹，探心脏奥秘！

作 者：卢喜烈，朱金秀，谭学瑞

(资料图)

作者单位：中国人民解放军总医院第一医学中心心内科（卢喜烈）；汕头大学医学院第一附属医院临床心电学研究所（卢喜烈，朱金秀，谭学瑞）

作者简介：卢喜烈，教授、博士后导师，主要从事心电学技术诊断、教学和心电智能化的相关研究。

通信作者：谭学瑞，E-mail：tanxuerui@vip.sina.com

基金项目：广东省普通高校创新团队资助项目（2019KCXTD003）；广东省高水平医院建设“登峰计划”项目资金-“领军人才”支撑计划项目（2019-2022）；李嘉诚基金会交叉研究资助项目（2020LKSFG19B）

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引用本文

2.2 回旋支闭塞的心电图诊断

在急性下壁心肌梗死患者中，右冠脉闭塞占50%～70%，其次是回旋支闭塞，很少出现前降支闭塞。回旋支闭塞的心电图表现如下：① ST段抬高幅度Ⅰ导联大于aVL导联，且Ⅱ导联大于Ⅲ导联；② aVR导联ST段压低幅度＞0.1 mV；③ aVR导联S/R≤1/3，ST段压低幅度<0.1 mV；④ V₇—V₉导联ST段抬高幅度≥0.5 mV。

2.3 右冠脉闭塞的心电图诊断

下壁AMI的罪犯血管多为右冠脉，少数单纯为回旋支或前降支。右冠脉近段闭塞会导致下壁AMI，心电图的典型特征如下：① Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₁导联ST段抬高，提示右冠脉近端闭塞合并右心室AMI，此时应加做V_3R、V_4R、V_5R导联心电图，以进一步明确是否为右心室梗死；② 对右心室AMI诊断最敏感的是V_4R导联ST段抬高幅度>0.1 mV；③ 下壁导联出现新的Q波或原有Q波增大；④ 下壁导联T波由直立转为倒置；⑤ 对于V₁、V₂导联R波增高，ST段压低，且T波直立者，应加做后壁V₇—V₉导联心电图，以明确是否为右心室梗死；⑥ 右冠脉近段及中段病变时，通常会影响房室结的血液供应，从而出现房室阻滞。如果是右冠脉中段及远段发生闭塞，则下壁心肌梗死的面积相对较小。

2.4 左主干闭塞的心电图诊断

左主干闭塞引起的AMI病情凶险，死亡率极高。AMI患者心电图若符合以下几种情况，则可考虑为左主干闭塞：① 广泛前壁ST段抬高，且ST段抬高幅度aVR导联大于V₁导联；② 广泛前壁ST段抬高，以V₄、V₅导联最明显，V₁导联较不明显；③ 广泛前壁ST段抬高+下壁ST段抬高，ST段抬高幅度Ⅱ导联大于Ⅲ导联；④ 前壁ST段抬高+正后壁ST段抬高，V₁导联ST段抬高不明显；⑤ 前壁ST段抬高+心房梗死；⑥ aVR导联ST段抬高，Ⅰ、Ⅱ、V₄—V₆导联ST段明显压低。如有多支冠脉狭窄，则多发生NSTEMI；STEMI患者中两支以上冠脉血管同时发生闭塞者较为少见。多支病变患者和急性心肌缺血性梗死患者，ST段压低的导联数多且压低幅度较大。

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胸痛的心电图检查

胸痛的一系列心电图检查是ACS诊断、分型、治疗和血运重建的基石。国内外相关指南均指出，对疑似ACS患者，应在首次医疗接触的10 min内完成心电图检查；当发生下壁心肌梗死时，需加做V_3R、V_4R、V_5R和V₇—V₉导联心电图。如早期心电图不能确诊，则应在5～10 min后重复记录心电图。T波高尖可出现在STEMI超急性期，再与既往心电图进行比较，有助于做出准确诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，须结合临床情况审慎判断。缺血性胸痛患者临床应尽早开展心电监测，以便及时发现恶性心律失常。ACS患者在发生缺血性胸痛的同时，会立即出现缺血性心电图改变，且缺血程度重、持续时间长（＞30 min），常发展为AMI。

缺血性心电图改变主要包括：

（1） 新发生的ST段抬高，具体是指：① V₂、V₃导联ST段在J点处抬高幅度≥0.20 mV（男性≥40岁），≥0.25 mV（男性<40岁）或ST段抬高幅度≥0.15 mV（女性）；② 其他导联ST段抬高幅度≥0.10 mV（无左心室肥厚或左束支阻滞）；③ aVR导联ST段抬高幅度≥0.10 mV并伴两个连续的对应导联ST段压低幅度≥0.05 mV；④ V_3R、V_4R导联ST段抬高幅度≥0.05 mV；在<30岁的男性中，ST段抬高幅度≥0.10 mV提示右心室梗死。

（2） 新发生的ST段压低，具体包括：① 相邻两个导联新出现的ST段水平型或下斜型压低，且压低幅度≥0.05 mV；② 新出现V₁—V₃导联ST段水平型或下斜型压低，且压低幅度≥0.10 mV，伴有T波直立。

（3） 新发生的T波高耸。

（4） 新发生的T波倒置，其主要特征如下：① T波倒置见于以R波为主的导联；② 两个相邻导联T波倒置；③ aVL导联T波倒置，一般被认为是左前降支闭塞的特异性指标；④ T波倒置幅度≥0.1 mV。

（5） 胸痛时新出现的右束支阻滞，其对ACS的诊断同样具有重要价值。对于有缺血症状的患者，不论其合并右束支阻滞还是左束支阻滞，都推荐行急诊冠脉造影。

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药物治疗与血运重建

对于STEMI患者，应考虑采取抗凝加溶栓治疗，特别是在无法开展急诊经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）的医疗单位，在排除溶栓禁忌证后，应及时给予溶栓治疗。这是重症STEMI患者行急诊PCI前很好的治疗选择。溶栓后，如ST段回落幅度过半，出现再灌注心律失常及胸痛症状减轻或消失，则提示冠脉再通。STEMI与NSTEMI患者的抗血小板治疗策略相同，但对后者更倾向于采取抗凝治疗。针对心电图已明确STEMI诊断的患者，开展急诊PCI越早越好；对NSTEMI高危患者应进行干预，其他患者可接受择期介入治疗。在支架选择上，STEMI患者与NSTEMI患者并无明显差异。

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小结

在ACS的定义中，心电图明确区分了STEMI和NSTEMI。如果冠脉斑块发生破裂出血形成的血栓完全阻塞了管腔，心电图显示ST段抬高，则为STEMI；如果血栓造成冠脉管腔不完全性闭塞，心电图显示ST段压低及T波改变，则为NSTEMI。对疑似ACS的患者，强调应在首次医疗接触的10 min内完成心电图检查。如早期心电图不能确诊，需在5～10 min后重复记录心电图，尽早开始心电监测，以便及时发现恶性心律失常。ACS患者经药物治疗与血运重建后，心电图ST段回落提示闭塞冠脉再通。