【资料图】

▲张忠德，全国名中医，岐黄学者，中医内科主任医师，教授，博士研究生导师。广州中医药大学副校长，广东省中医院院长，岭南甄氏杂病流派第四代主要代表性传承人。擅长中医辨治肺系病及疑难病，尤其在久咳、顽咳、久喘的中医辨治方面有独特见解；善用“平调五脏”治疗内科及妇儿疑难杂症。在患者疾病康复方面，善用个体化药膳进行预防与治疗。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

马某，女，时年81岁 ，初诊： 2001年12月8日 。 10余年前开始出现眩晕、双下肢水肿，多次住院完善相关检查后，诊断考虑为“慢性心功能不全、冠心病、高血压病”等，给予药物治疗后症状反复发作，间断住院治疗，5月前患者出现上述症状明显加重，无法自行行走，需借助轮椅。2周前患者再次就诊于广州某三甲医院住院治疗，但收效甚微，仍觉头晕，双下肢轻度凹陷性水肿，站立不稳，行走需两人搀扶，疲倦乏力，遂坐轮椅至门诊就诊。 【 首诊证候 】 症见： 眩晕，耳鸣，心悸，面色㿠白虚浮，眼袋大，倦怠乏力，语声低微，双手手指及双下肢肿胀，行走无力，纳差，睡眠浅，容易醒，小便可，大便2～3天1次，成形而不干结，唇色淡白，舌淡，胖大，边有齿印，苔白水滑，脉沉细。查体：体型肥胖，双手手指、双下肢轻度凹陷性水肿。 【 辨证论治 】 西医诊断： 1、慢性心力衰竭；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病；3、高血压；4、糖尿病。 中医诊断： 1、眩晕；2、水肿。 辨证： 脾肾阳虚，水湿内停。 治法： 温肾健脾，祛湿利水。 处方： 金樱子15克、首乌藤15克、天麻15克、白术20克、桑寄生15克、麦芽30克、茯神20克、黄精15克、太子参20克、丹参20克、酸枣仁15克，共7剂。水煎服，日1剂。 【 随诊过程 】 二诊：2001年12月15日 诉服用上方3剂后，胃口明显好转，服用第4剂后，已经可以自己拄拐短时行走。今诊由家人搀扶，自行走入诊室，症见：眩晕、耳鸣好转，精神可，双手指及双下肢无明显肿胀，面色仍有㿠白虚浮感，纳眠可，大便2～3天解1次，唇色淡白，舌淡，胖大，边有齿印，苔白水滑，脉沉细。 上方去金樱子、茯神、黄精等；白术改为炒白术30克增健脾益气、气化下焦之力，桑寄生加至20克加强祛风湿、补肝肾，首乌藤加至20克、酸枣仁15克，两者共奏养血安神之效，麦芽减至20克，加厚朴、枳实、麦冬各15克以理气润肠通便，制何首乌15克补益精血，甘草5克健脾益气、调和诸药。共7剂。 三诊：2001年12月22日 偶有眩晕，耳鸣较前明显缓解，口干，无心悸，双手指无肿胀，双下肢肿胀明显缓解，纳眠一般，夜尿2～3次，大便烂，唇色转红，舌淡红，胖大，边有齿印，苔白润，脉沉细。上方去厚朴、枳实、桑寄生、天麻、制何首乌、首乌藤等；生甘草改为炙甘草，并加大剂量为15克以增强补益脾气之力，炒白术减量至20克恐其温燥伤津，北沙参15克、黄精15克益气养阴，黄精同时可固肾；山药20克调脾护胃，兼可补肺益肾。共7剂。 四诊： 2001年12月29日 因2日前睡眠不好，再次开始出现眩晕、耳鸣，稍倦怠，面㿠白虚浮，眼睑浮肿，纳眠可，二便调，舌淡红，胖大，边有齿印，苔薄白润，脉沉细。查体：双手、双下肢轻度凹陷性水肿。上方去北沙参、麦冬、山药、炒麦芽、太子参等；加天麻15克平肝息风，泽泻15克渗湿利水消肿，茯苓20克利水消肿、渗湿、健脾宁心，黄芪、党参各20克健脾益气，砂仁5克（后下）、陈皮10克化湿行气，黄精加大剂量为20克益气养阴、健脾养肺固肾，菟丝子15克补益肝肾，当归10克和血补血。共7剂。 患者因事未能复诊，继续自服上方十剂。 五诊：2002年1月19日 精神好转，余无明显不适，舌淡红，胖大，边有齿印，苔薄白润，脉沉细。上方去炒白术、党参、黄精、菟丝子、陈皮、泽泻、当归等；炙甘草改为生甘草5克，炒麦芽20克固护中焦，砂仁（后下）加至10克增强温中行气化湿之效，黄芪减为15克、加太子参20克益气养阴，女贞子15克养肝阴，桑寄生15克补肝肾。共7剂。 现患者眩晕耳鸣很少再发作，水肿消退，仅面色尚有虚浮感，精神可，可自己行走，仍定期门诊复诊中。

【按语】

《寿世保元》云：“殊不知老年之人，血气已衰，精神减耗，至于视听不至聪明，手足举动不随其志，身体劳倦，头目昏眩，宿疾时发，或秘或胁，或冷或热，皆老人之常也。”本案患者久居岭南，脾气素虚，运化无力，水湿内生，气血不足，则乏力、心悸、大便难；髓海空虚或水湿上犯清窍，均会引起眩晕、耳鸣。耄耋之年，肾气渐衰，又因肝肾同源，肝肾同虚，阳虚为主，下虚摄纳无力，则肝风动，清窍蒙，加重眩晕耳鸣；下虚气化无力，水湿泛溢，故肌肤浮肿。其虽五脏均虚，但仍以脾虚为主，《金鉴》记载：“上、中二焦气弱，水饮入胃，脾不能输归于肺，肺木能通调水道，以致停积为痰，为宿水……当补益中气……开脾胃，宣扬上焦，发散凝滞……其积饮既去，而虚气塞满其中，不能进食……”故治不宜急躁，当缓缓图之，后天脾土得以健运，气血生成，水湿得化，方为正治。

在各诊的治疗中，尤为重视温脾、固脾、调脾、补脾，故本案患者各诊次中多用三仙、六君子汤加减；水湿为脾胃不足、阳气亏虚所化之标，固本之时摘取五苓散之一二祛之，温阳之品如菟丝子、桑寄生、金樱子等温化之；但临证中亦应考虑到肝心肺肾的有余与不足，或补或泻。

（本案编者： 张溪 副主任医师）

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。 ■

【来源： 张忠德全国名中医传承工作室 ，医学指导：张忠德 主任医师 】