编者按│泌尿系结石是泌尿外科领域最常见的疾病之一。随着现代医疗技术的发展，尿路结石的治疗方法多种多样，经皮肾镜取石术 ( PCNL) 和经输尿管镜/软镜碎石术 (URSL) 也成为上尿路结石常用的治疗方法。然而，感染仍然是泌尿系结石患者常见的并发症。为破解结石与感染困局，我们有幸邀请到上海交通大学医学院附属仁济医院郑军华教授、复旦大学附属中山医院郭剑明教授、上海市第十人民医院许云飞教授和上海市第一人民医院邵怡教授，围绕泌尿系结石患者围术期感染问题，从病因、诊断、治疗到预防，进行全面而深入的探讨。
术前准备：全面评估危险因素，分层开展抗菌治疗
Q1 邵怡教授：对于将进行泌尿系结石手术的患者，我们在术前要做哪些准备工作？
郑军华教授：我们在泌尿系结石手术前应该对患者进行全面的评估，以识别感染的高危因素。包括糖尿病史、免疫功能低下、肾功能不全、神经源性膀胱、术前近期有结石相关发热病史、长期留置尿路引流管、尿白细胞或亚硝酸盐阳性、结石负荷大，如鹿角形结石、中重度肾积水、影像学检查不除外肾积脓、感染性结石等。
Q2 邵怡教授：对于有感染高危因素的结石患者，我们术前要做哪些准备？需要做哪些检查进行评估？术前抗菌药物该如何准备？
郭剑明教授：针对这些患者，术前应使用抗菌药物治疗，必要时配合输尿管支架置入或经皮肾穿刺造瘘引流，以达到最大限度降低手术野细菌负荷、保证手术安全的目的。一般术前要做尿常规检查，尿亚硝酸盐阳性时需做细菌培养。临床上要根据细菌培养结果来指导用药，未出结果前可经验性使用抗菌药物。可以参照复杂性尿路感染抗菌药物的推荐，如磷霉素氨丁三醇、呋喃妥因、左氧氟沙星、西他沙星或阿莫西林/克拉维酸等，依患者情况不同疗程推荐3~7d。
Q3 邵怡教授：我们做泌尿系结石手术前应该都会推荐做尿培养。如果有些患者术前没有高危因素，但是尿培养是阳性的。对于这一类患者的术前准备有什么建议？在抗菌药物的选择以及使用时间该如何考虑？
许云飞教授：术前尿培养阳性，但是没有明显的症状，这些患者称为无症状菌尿。术前必须进行无症状菌尿(ASB)的筛查和治疗。
这类患者应该依据培养细菌学及药敏试验结果选择经肾排泄、尿药浓度高的口服或静脉抗菌药物，应用7d以减少细菌负荷，不必强求根除菌尿，只需明显降低菌落计数。围手术期药物选择应基于最近尿培养结果，术后无感染则使用不超过48小时。2022版《泌尿系感染诊断治疗指南》中提到，磷霉素主要以原形经尿液和粪便排出。该药物口服后在尿液中浓度高，持续作用时间长，常常作为一线的选择。
Q4 邵怡教授：对于感染风险为低危的结石患者，我们术前应该怎么样去考虑？
郑军华教授：低危组的是指患者没有寒颤发热，术前尿培养阴性，不具备高危组的全身和局部感染的高危的因素。对于这些患者来说，术前不需要用抗菌药物治疗，推荐围手术期抗菌药物使用二代头孢菌素、磷霉素氨丁三醇或氟喹诺酮类预防，术前单剂口服、静脉均可，必要时第2天清晨追加一剂，术后如无感染性并发症则总疗程≤24 h。
Q5 邵怡教授：大部分泌尿结石患者只是表现为疼痛，但是在临床上也会碰到一部分患者结石梗阻后引起发热。那对于这部分患者，我们应该考虑怎么样治疗？
郭剑明教授：这类患者尿液常规甚至尿培养不一定能够找到细菌，但是根据发热症状，可以判断存在感染的情况。感染性手术要以引流为主，进行分期治疗。这类患者一定要在全身应用广谱的抗菌素的同时，积极引流，尽早引流。同时留取标本做细菌培养和药敏试验，后期依据细菌培养和药敏试验结果调整抗菌药物，所有针对结石的治疗都要在全身感染控制后再考虑进行。
Q6 邵怡教授：进行引流治疗后，控制感染是特别重要的一个环节。那对于结石梗阻发热的患者在引流以后，如何合理应用抗菌药物？
许云飞教授：在选择抗菌药物的时候，建议按照患者有无脓毒血症休克表现选择抗菌药物。如无脓毒性休克表现，则倾向于经验性应用抗肠杆菌科抗菌药物。如存在脓毒性休克表现，应考虑革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌同时覆盖的必要性。
一项前瞻性研究纳入600例泌尿系统结石患者。根据是否发生尿路感染分为非感染组、感染组，结果显示：发生20.67%尿路感染的患者中，革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌占比分别为68.42%、28.07%、3.51%。而在主要革兰阴性菌中，大肠埃希菌对氨苄西林、头孢唑林、头孢他啶耐药率高，铜绿假单胞菌对头孢唑林、氨苄西林、头孢曲松耐药率高。主要革兰阳性菌中，粪肠球菌对庆大霉素、青霉素G、红霉素耐药率高。屎肠球菌对庆大霉素、红霉素、青霉素G耐药率高。而最新CHINET 2023耐药报告显示，磷霉素对革兰阳性菌粪肠球菌、屎肠球菌的耐药率仅为4%和33.7%。对革兰阴性菌大肠埃希菌的耐药率仅5.2%
Q7 邵怡教授：在进行引流及抗菌药物治疗后，很好地控制了患者的症状，但泌尿结石还没处理。对于这类患者何时选择二期手术？
郑军华教授：这些患者需要等待感染的症状和感染的相关指标（如体温、白细胞计数、降钙素原、白介素6等）转为正常或稳定后，再进行二期手术。
围手术期抗菌药物的选择，要依据患者最近一次尿和血细菌培养的阳性结果。如两者结果不一致，则以血培养结果为依据；如血培养结果为常见的皮肤污染菌，则以尿培养结果为依据。术后无感染则抗菌药物使用不超过48小时。
专家介绍
郑军华 教授
上海交通大学医学院附属仁济医院
主任医师、2级教授
现任上海交通大学医学院附属仁济医院党委书记
上海市政协委员
国家卫健委药事管理与药物治疗学委员会副主任委员
上海市医院协会医疗质量安全委员会副主任委员
上海市医院协会医院文化建设专委会主任委员
中华医学会泌尿外科专科分会副主任委员
上海市医学会泌尿外科专科分会前任主任委员
获得国家卫生健康突出贡献中青年专家
上海市领军人才，上海市优秀学术带头人
上海市卫生系统优秀学科带头人
国务院特殊津贴和吴阶平泌尿外科医学奖获得者
从事泌尿外科工作近 40年，成功研制了肾和多器官保存液，并实现成果转化，填补了国内空白。在肾移植患者的排斥反应、病理性损伤和肾移植前后性激素、性功能和生育能力领域做了大量的前瞻性和标志性工作。近十多年来一直致力于肾癌的微创和浸润转移的分子学、基因学机制和转化医学研究。曾荣获全国优秀党员，全国抗疫先进个人，上海市最美科技工作者，上海市先进工作者，白求恩好医生，以第一完成人获得国家教育部科技进步一等奖1项，上海市科技进步二等奖2项，上海市医学科技一等奖1项，上海市医学科技二等奖3项，以第六完成人获得国家科技进步二等奖1项。
郭剑明教授
复旦大学附属中山医院
复旦大学附属中山医院泌尿外科主任
教授，博士生导师
上海市医学会泌尿外科分会副主委
上海市抗癌协会泌尿肿瘤专委会副主委
上海市中西医结合泌尿男科分会副主委
上海市激光学会激光医学泌尿外科分会副主委
中国医师协会泌尿外科分会常委
中华医学会泌尿外科分会肿瘤学组委员
中国抗癌协会泌尿系统肿瘤专委会常委
中国抗癌协会男生殖系肿瘤专委会常委
中国临床肿瘤协会前列腺癌、尿路上皮癌专委会常委
中国性学会泌尿外科学分会副主委
世界华人泌尿外科医师协会常委兼副秘书长
厦门市医师协会泌尿分会副会长
厦门市医师协会男科医师分会副会长
厦门市医学会泌尿外科分会副主委
中国老年保健协会泌尿外科与男科学专委会副主委
海峡两岸医药交流协会泌尿外科分会副主任委员
国际尿石症联盟委员
许云飞 教授
上海市第十人民医院
主任医师，博士研究生导师
医学博士，同济大学教授
上海市第十人民医院泌尿外科行政副主任
结石中心主任
同济大学泌尿肿瘤研究所副所长
中华医学会泌尿外科分会感染与炎症学组委员
上海市医学会泌尿外科分会委员
上海医学会泌尿外科分会结石学组委员
上海中西医结合学会性医学专委会委员
国家自然基金评审专家
上海市泌尿外科会诊中心专家组专家
《中华实验外科杂志》，《同济大学学报》，《中华临床医师杂志》审稿专家，教育部学位中心博士论文评审专家
邵怡教授
上海交通大学医学院附属第一人民医院
主任医师，博导
上海交通大学医学院附属第一人民医院泌尿外科
临床医学中心泌尿结石科主任
中华医学会泌尿外科分会感染与炎症学组委员兼秘书长
中国医师协会泌尿外科医师分会结石学组委员
上海医学会激光医学专科分会委员
上海市泌尿外科学会青年委员
上海市激光学会激光医学泌尿外科专业委员会秘书
上海市医疗质量质控专家
上海市浦江人才
美国克利夫兰医学中心访问学者
